Medizinischer Dienst in Kürze
- Der Medizinische Dienst (MD) ist der medizinische und pflegefachliche Gutachterdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Bis 2021 hieß er MDK.
- Er prüft im Auftrag der Kassen, zum Beispiel ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und welcher Pflegegrad passt. Er empfiehlt, die Kasse entscheidet.
- Seit der Reform ist er von den Krankenkassen organisatorisch getrennt: 15 Medizinische Dienste in den Ländern, dazu der MD Bund als Dachorganisation.
- Beschwerden über das Verhalten des MD gehen an die Ombudsperson, Widerspruch gegen den Bescheid an die Kasse innerhalb eines Monats.
- Privatversicherte werden von Medicproof begutachtet, nicht vom Medizinischen Dienst.
Was ist der Medizinische Dienst? Einfach erklärt
Wer Leistungen der Pflegeversicherung beantragt, begegnet früher oder später dem Medizinischen Dienst. Ärztinnen, Ärzte und Pflegefachpersonen des MD untersuchen, beraten die Kassen und schreiben Gutachten. Die Fachaufgaben nehmen Ärzte, Pflegefachpersonen und Angehörige anderer geeigneter Gesundheitsberufe wahr (§ 278 Abs. 2 SGB V). Wer wo zuständig ist, zeigt die Übersicht auf der Seite des Medizinischen Dienstes.
Die wichtigsten Begriffe
| Begriff | Bedeutung |
|---|---|
| MDK | Medizinischer Dienst der Krankenversicherung, so hießen die Landesdienste bis zur Umbenennung 2021 |
| MD | Medizinischer Dienst, der heutige Name der Dienste in den Ländern |
| MDS | Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, Vorläufer des MD Bund |
| MD Bund | Dachorganisation der Landesdienste, erlässt die Richtlinien |
| Medicproof | Gutachterdienst der privaten Versicherer, zuständig für Privatversicherte |
Vom MDK zum Medizinischen Dienst: die Reform 2020 und 2021
Früher waren die MDK Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen. Das MDK-Reformgesetz ist am 1. Januar 2020 in Kraft getreten. Der Gesetzgeber wollte, dass die Dienste neutral begutachten, und löste sie organisatorisch von den Kassen. Die Landesdienste wurden eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts und führen seit spätestens 30. Juni 2021 einheitlich den Namen „Medizinischer Dienst“. Aus dem MDS wurde Ende 2021 der MD Bund.
Neu sind auch die Verwaltungsräte mit Vertretern von Patienten- und Verbraucherorganisationen, die Gutachter, die nur ihrem Gewissen unterworfen sind (§ 275 Abs. 5 SGB V), und die unabhängige Ombudsperson. Die Prüfungen von Krankenhausabrechnungen wurden zugleich neu geregelt.
Aufgaben in der Pflegeversicherung
In der Pflegeversicherung ist der MD vor allem für die Begutachtung zuständig. Die Pflegekasse beauftragt ihn nach Ihrem Antrag (§ 18 SGB XI). Der Ablauf steht im Ratgeber Begutachtung durch den Medizinischen Dienst.
- Er stellt fest, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt, und empfiehlt einen Pflegegrad.
- Er begutachtet bei Höherstufungsanträgen und Wiederholungsbegutachtungen.
- Er gibt Empfehlungen zu Rehabilitation, Prävention, Hilfsmitteln und Wohnumfeld (§ 18b SGB XI).
- Er prüft die Qualität von Pflegeeinrichtungen (Angaben des MD).
Den Pflegegrad bewilligt der MD nicht. Das tut die Pflegekasse mit ihrem Bescheid, meist innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang (§ 18c SGB XI). Mehr unter Pflegegrad beantragen.
Aufgaben in der Krankenversicherung
Die Krankenkassen müssen den MD in bestimmten Fällen einschalten und können es in anderen (§ 275 SGB V). Typisch sind:
Aufgaben des MD für die Krankenkassen
| Aufgabe | Anlass | Norm |
|---|---|---|
| Arbeitsunfähigkeit | Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit, Sicherung des Behandlungserfolgs | § 275 Abs. 1 Nr. 3 |
| Reha und Vorsorge | Notwendigkeit der Leistungen nach §§ 23, 24, 40, 41 prüfen | § 275 Abs. 2 Nr. 1 |
| Häusliche Krankenpflege | Bedarf über vier Wochen hinaus | § 275 Abs. 2 Nr. 3 |
| Zahnersatz | Versorgung ausnahmsweise unaufschiebbar | § 275 Abs. 2 Nr. 4 |
| Außerklinische Intensivpflege | Anspruch prüfen | § 275 Abs. 2 Nr. 5 |
| Hilfsmittel | Erforderlichkeit, in geeigneten Fällen | § 275 Abs. 3 Nr. 1 |
| Behandlungsfehler | Schaden durch einen vermuteten Fehler | § 275 Abs. 3 Nr. 4 |
| Krankenhausabrechnung | Abrechnungs- und Strukturprüfungen | §§ 275a bis 275c |
Organisation: Landesdienste, MD Bund und Verwaltungsrat
Die Landesdienste
In jedem Land gibt es einen Medizinischen Dienst als Körperschaft des öffentlichen Rechts. Länder können sich einen Dienst teilen (§ 278 Abs. 1 SGB V). Insgesamt gibt es 15 Medizinische Dienste, etwa mit zwei Diensten in Nordrhein-Westfalen und einem gemeinsamen für Berlin und Brandenburg. Die Dienste stehen unter der Aufsicht der obersten Landesbehörde für Sozialversicherung (§ 280 Abs. 4).
Der MD Bund
Der Medizinische Dienst Bund ist ebenfalls eine Körperschaft des öffentlichen Rechts. Seine Mitglieder sind die Landesdienste (§ 281 SGB V). Er koordiniert die Zusammenarbeit, berät den GKV-Spitzenverband und erlässt die verbindlichen Richtlinien für die Dienste (§ 283 SGB V), zum Beispiel die Begutachtungs-Richtlinien Pflege. Die Aufsicht führt das Bundesgesundheitsministerium.
Verwaltungsrat und Finanzierung
Der Verwaltungsrat jedes Landesdienstes hat 23 Mitglieder (§ 279 SGB V): 16 aus der Selbstverwaltung der Krankenkassen, fünf Vertreter von Patienten-, Betroffenen- und Verbraucherorganisationen und zwei Mitglieder ohne Stimmrecht aus Ärzteschaft und Pflegeberufen. Beschäftigte der Kassen sind nicht wählbar. Die Krankenkassen finanzieren die Dienste über eine Umlage, die Pflegekassen tragen davon die Hälfte (§ 280 Abs. 1 SGB V).
Die Pflegebegutachtung kurz erklärt
Meist kommt eine Pflegefachperson oder ein Arzt des MD zu Ihnen nach Hause, spricht mit Ihnen und Ihren Angehörigen und bewertet im Begutachtungsinstrument sechs Lebensbereiche. Aus den Punkten ergibt sich der Pflegegrad. Der Termin kann bis zu eine Stunde dauern. Die Gutachter dürfen nicht in Ihre Behandlung oder Pflege eingreifen (§ 275 Abs. 5 SGB V).
Alles Weitere, von der Checkliste bis zur Punkte-Tabelle, finden Sie im Ratgeber Begutachtung durch den Medizinischen Dienst. Wie Sie das Ergebnis lesen, erklärt Pflegegutachten verstehen. Eine erste Einschätzung gibt der Pflegegradrechner.
Beschwerde, Ombudsperson und Widerspruch
Bei jedem Medizinischen Dienst gibt es eine unabhängige Ombudsperson (§ 278 Abs. 3 SGB V). Sie ist nicht beim MD angestellt und weisungsfrei. Sie nimmt vertraulich Beschwerden über die Tätigkeit des MD entgegen und versucht zu vermitteln. Rechtsberatung leistet sie nicht, und Widersprüche nimmt sie nicht entgegen. Daneben gibt es das Beschwerdemanagement der Dienste.
Wohin mit welchem Anliegen?
| Anliegen | Zuständige Stelle | Frist |
|---|---|---|
| Sie halten den Pflegegrad im Bescheid für falsch | Widerspruch bei der Pflegekasse | 1 Monat |
| Sie beschweren sich über das Verhalten der Gutachterin oder das Verfahren | Beschwerdemanagement des MD oder Ombudsperson | keine genannt |
| Sie möchten das Gutachten haben | Pflegekasse, auch nach dem Bescheid | keine |
| Sie sind privat pflegeversichert | Ihr Versicherer, der Medicproof beauftragt | siehe Bescheid |
Das Gutachten kommt mit dem Bescheid, wenn Sie nicht widersprochen haben, und Sie können es später anfordern. Die Kasse muss in ihrem Schreiben auf die Ombudsperson hinweisen (§ 18c Abs. 2 SGB XI).
Medicproof: Begutachtung für Privatversicherte
Wer privat pflegeversichert ist, wird nicht vom Medizinischen Dienst begutachtet. Das übernimmt in der Regel Medicproof, ein Unternehmen des PKV-Verbands mit Sitz in Köln. Nach Angaben des Verbands arbeiten dort rund 1.100 Sachverständige, die jährlich mehr als 200.000 Pflegegutachten erstellen. Sie kommen als freiberufliche Gutachter zu Ihnen nach Hause oder ins Pflegeheim.
Privatversicherte Menschen erhalten die gleichen Leistungen in gleichem Umfang, und die Versicherer müssen dieselben Maßstäbe anlegen (§ 23 Abs. 6 SGB XI). Eine öffentlich zugängliche „Gutachterliste“ von Medicproof haben wir nicht gefunden. Fragen Sie Ihren Versicherer.
Was ändert sich 2027? Beirat und mehr nach dem Gesetzentwurf
Der Gesetzentwurf (BR-Drs. 587/26 (neu)) betrifft den MD vor allem bei der Pflegebegutachtung. Er ist nicht beschlossen, alles Folgende ist geplant. Bundestag und Bundesrat beraten den Entwurf. Den aktuellen Stand zeigt der Zeitplan der Reform.
Medizinischer Dienst: heute und nach dem Gesetzentwurf
Der Beirat nach § 18f SGB XI-E soll den MD Bund und das Bundesgesundheitsministerium beraten und jährlich berichten. Außerdem sieht der Entwurf vor, dass Pflegeeinrichtungen unter bestimmten Voraussetzungen eine Wiederholungsbegutachtung veranlassen können (§ 18 Abs. 1a SGB XI-E). Welche Folgen das für Sie hat, steht im Ratgeber zur Begutachtung.
Häufige Missverständnisse
- Der MD entscheidet über den Pflegegrad. Nein, er begutachtet. Die Pflegekasse entscheidet.
- Der MD gehört zur Krankenkasse. Nicht mehr. Seit der Reform sind es eigenständige Körperschaften.
- Der MDK wurde abgeschafft. Er wurde umbenannt. Alte Bezeichnungen wie „MDK-Gutachten“ sind weiter im Umlauf.
- Der MD ist nur für Pflege zuständig. Er begutachtet auch Arbeitsunfähigkeit, Reha, Hilfsmittel und Behandlungsfehler.
- Die Ombudsperson kann den Pflegegrad ändern. Nein, dafür gibt es den Widerspruch bei der Kasse.
Häufige Fragen
Was bedeutet MDK, und ist der MDK abgeschafft?
MDK stand für Medizinischer Dienst der Krankenversicherung. Der MDK wurde nicht abgeschafft, sondern bis 30. Juni 2021 in „Medizinischer Dienst“ umbenannt und von den Krankenkassen organisatorisch gelöst.
Was bedeutet MD in der Pflege?
MD ist die Abkürzung für Medizinischer Dienst. In der Pflegeversicherung begutachtet er im Auftrag der Pflegekasse, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und welcher Pflegegrad passt.
Ist der Medizinische Dienst unabhängig von den Krankenkassen?
Organisatorisch ja. Die Dienste sind eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts. Die Kassen finanzieren sie aber über eine Umlage, und im Verwaltungsrat sitzen mehrheitlich Vertreter der Kassen-Selbstverwaltung. Die Gutachter sind bei ihren fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen.
Wer arbeitet beim Medizinischen Dienst als Gutachter?
Ärztinnen, Ärzte und Pflegefachpersonen. Bei der Pflegebegutachtung sind es Pflegefachpersonen oder Ärzte, bei Kindern in der Regel besonders geschulte Fachleute.
Wer bezahlt den Medizinischen Dienst?
Die Krankenkassen zahlen eine Umlage, die Pflegekassen tragen davon die Hälfte.
Wie viele Medizinische Dienste gibt es?
Es gibt 15 Medizinische Dienste in den Ländern. Nordrhein-Westfalen hat zwei, Berlin und Brandenburg teilen sich einen. Dazu kommt der MD Bund als Dachorganisation.
Wie finde ich den zuständigen Medizinischen Dienst?
Auf der Webseite des Medizinischen Dienstes wählen Sie Ihr Bundesland aus einer Liste. Den Termin kündigt der zuständige Dienst schriftlich oder telefonisch an.
Wo beschwere ich mich über den Medizinischen Dienst?
Beim Beschwerdemanagement des Dienstes oder bei der unabhängigen Ombudsperson. Die Ombudsperson ist vertraulich, berät aber nicht rechtlich und nimmt keinen Widerspruch entgegen.
Wie lege ich Widerspruch gegen das Ergebnis ein?
Beim Bescheid der Pflegekasse, innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe. Mehr im Ratgeber zum Widerspruch.
Was ist Medicproof, und gibt es eine Gutachterliste?
Medicproof begutachtet Privatversicherte im Auftrag der Versicherer. Eine öffentliche Gutachterliste haben wir nicht gefunden. Nach § 18 Abs. 3 SGB XI muss die Pflegekasse bei verspäteter Begutachtung eine Liste unabhängiger Gutachter anbieten.
Muss ich den Gutachter des MD in die Wohnung lassen?
Der Versicherte ist grundsätzlich in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Verweigern Sie die Zustimmung, kann die Pflegekasse Leistungen versagen. Es gibt wenige Ausnahmen, etwa bei eindeutiger Aktenlage.
Ändert sich 2027 etwas beim Medizinischen Dienst?
Nach dem Gesetzentwurf, der nicht beschlossen ist, soll beim MD Bund ein Beirat aus fünf Wissenschaftlern entstehen. Für Versicherte relevanter sind die geplanten neuen Grenzen für die Pflegegrade und die Beratung vor der Begutachtung.