Begutachtung in Kürze
- Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst (MD, früher MDK), Privatversicherte begutachtet Medicproof. Die Gutachterin empfiehlt, die Pflegekasse entscheidet.
- Der Besuch findet meist zu Hause statt und kann bis zu eine Stunde dauern.
- Bewertet werden sechs Module, gewichtet zu Gesamtpunkten von 0 bis 100.
- Pflegegrad 1 beginnt bei 12,5, 2 bei 27, 3 bei 47,5, 4 bei 70 und 5 bei 90 Gesamtpunkten.
- Die Kasse muss spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang schriftlich entscheiden.
- Telefon oder Video gibt es nur bei Höherstufung und Wiederholung, nie bei der ersten Begutachtung.
- Gegen den Bescheid können Sie einen Monat lang Widerspruch einlegen.
Wer begutachtet, und was wird festgestellt?
Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter damit zu prüfen, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und welcher Pflegegrad (§ 18 SGB XI). Gutachter sind Pflegefachpersonen oder Ärzte, bei Kindern besonders geschulte Fachleute (§ 18a Abs. 10). Das Gutachten ist eine Empfehlung, den Bescheid erteilt die Pflegekasse.
Der Pflegebedarf wird nicht in Minuten gemessen. Maßgeblich ist, wie selbstständig Sie sind und wobei Sie Hilfe brauchen (§§ 14, 15 SGB XI). Die Pflegestufen wurden 2017 durch fünf Pflegegrade ersetzt. Das Prüfinstrument heißt Begutachtungsinstrument. Eine erste Einschätzung gibt der Pflegegradrechner.
Der Besuch Schritt für Schritt
Vom Antrag bis zum Bescheid
- Antrag bei der Pflegekasse stellenWie das geht, steht unter Pflegegrad beantragen.
- Auftrag an den Medizinischen DienstDie Kasse übermittelt ihn innerhalb von drei Arbeitstagen nach Antragseingang.
- Termin vereinbarenDer Medizinische Dienst nennt Datum, ein Zeitfenster von höchstens zwei Stunden, die voraussichtliche Dauer sowie Name und Qualifikation der Gutachterin.
- VorbereitenLegen Sie Unterlagen bereit und bitten Sie eine vertraute Person dazu.
- BesuchDie Gutachterin weist sich mit Lichtbildausweis aus und spricht mit Ihnen und der Pflegeperson.
- Gutachten an die PflegekasseDer Medizinische Dienst übermittelt es unverzüglich an die Kasse.
- Bescheid prüfenDie Kasse schickt den Bescheid, meist mit Gutachten. Für den Widerspruch bleibt ein Monat.
Was beim Besuch geschieht
Die Gutachterin beginnt mit Vorgeschichte und Versorgungssituation, danach geht sie die sechs Module durch. Sie darf sich die Wohnung zeigen und Tätigkeiten wie Aufstehen oder Gehen vorführen lassen. Auf Wunsch gibt es ein getrenntes Gespräch mit der Pflegeperson. Mit Ihrem Einverständnis darf sie Hausarzt, Pflegedienst und Angehörige befragen (§ 18a Abs. 9).
Sprechen Sie schlecht Deutsch, bringen Sie jemanden zum Übersetzen mit. Verweigern Sie die Untersuchung in Ihrem Wohnbereich, kann die Kasse die Leistungen verweigern (§ 18a Abs. 2).
Vorbereitung: Checkliste, Pflegetagebuch und Unterlagen
Checkliste für den Termin
- Berichte von Haus- und Fachärzten sowie Entlassbriefe, soweit vorhanden
- Aktueller Medikamentenplan
- Pflegedokumentation des Pflegedienstes, Pflegetagebuch und eigene Notizen
- Liste Ihrer Hilfsmittel, zum Beispiel Rollator, Hörgerät, Toilettenstuhl
- Frühere Gutachten, soweit vorhanden
- Eine vertraute Person, die Ihren Alltag kennt, bei gesetzlicher Betreuung auch die Betreuerin oder der Betreuer
Das Pflegetagebuch
Ein Pflegetagebuch ist nicht vorgeschrieben. Der Medizinische Dienst bittet aber darum, Aufzeichnungen bereitzulegen. Notieren Sie etwa zwei Wochen lang, wobei Sie Hilfe brauchen, wie oft und wie lange, auch nachts. Zwei Wochen sind sinnvoll, weil Modul 3 die Häufigkeit innerhalb von zwei Wochen bewertet.
Die sechs Module: Fragen und Punkte
Das Begutachtungsinstrument hat sechs Module mit zusammen 64 Kriterien. Je höher die Einzelpunkte, desto weniger selbstständig sind Sie.
Die sechs Module im Überblick
| Modul | Gewicht | Kriterien | Beispielfragen (sinngemäß) |
|---|---|---|---|
| 1 Mobilität | 10 % | 5 | Drehen Sie sich allein? Stehen Sie allein auf? Schaffen Sie Treppen? |
| 2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten | 15 % zusammen mit Modul 3 | 11 | Wissen Sie, wo und wann Sie sind? Können Sie Entscheidungen treffen? Verstehen Sie Aufforderungen? |
| 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen | siehe Modul 2 | 13 | Wie oft sind Sie nachts unruhig? Gibt es Ängste oder Abwehr der Pflege, und wie oft? |
| 4 Selbstversorgung | 40 % | 13 | Waschen, anziehen, essen, Toilette: Schaffen Sie das allein? Gibt es Inkontinenz? |
| 5 Umgang mit Krankheit und Therapie | 20 % | 16 | Wer gibt Medikamente, wechselt Verbände? Wie oft gibt es Arzttermine? |
| 6 Gestaltung des Alltags und soziale Kontakte | 15 % | 6 | Gestalten Sie den Tag selbst? Beschäftigen Sie sich allein? Pflegen Sie Kontakte? |
In den Modulen 1, 4 und 6 gilt je Kriterium: 0 selbstständig, 1 überwiegend selbstständig, 2 überwiegend unselbstständig, 3 unselbstständig. In Modul 2 zählt, welche Fähigkeit vorhanden ist, in Modul 3, wie oft ein Problem auftritt, in Modul 5, wie oft Maßnahmen nötig sind.
Pflegegrad Punkte Tabelle: So wird gerechnet
Die Gutachterin addiert die Einzelpunkte je Modul. Anlage 2 zu § 15 SGB XI ordnet die Summe einer Stufe und gewichteten Punkten zu. Die Module 2 und 3 zählen nur mit dem höheren Wert. Alle gewichteten Punkte zusammen sind die Gesamtpunkte (Erklärung).
Punkte-Tabelle: Einzelpunkte und gewichtete Punkte (heutiges Recht)
| Modul | Keine | Geringe | Erhebliche | Schwere | Schwerste |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 Mobilität: Einzelpunkte | 0 bis 1 | 2 bis 3 | 4 bis 5 | 6 bis 9 | 10 bis 15 |
| 1 Mobilität (10 %): gewichtet | 0 | 2,5 | 5 | 7,5 | 10 |
| 2 Kognition: Einzelpunkte | 0 bis 1 | 2 bis 5 | 6 bis 10 | 11 bis 16 | 17 bis 33 |
| 3 Verhalten: Einzelpunkte | 0 | 1 bis 2 | 3 bis 4 | 5 bis 6 | 7 bis 65 |
| 2 oder 3 (15 %): gewichtet, höherer Wert | 0 | 3,75 | 7,5 | 11,25 | 15 |
| 4 Selbstversorgung: Einzelpunkte | 0 bis 2 | 3 bis 7 | 8 bis 18 | 19 bis 36 | 37 bis 54 |
| 4 Selbstversorgung (40 %): gewichtet | 0 | 10 | 20 | 30 | 40 |
| 5 Krankheit und Therapie: Einzelpunkte | 0 | 1 | 2 bis 3 | 4 bis 5 | 6 bis 15 |
| 5 Krankheit und Therapie (20 %): gewichtet | 0 | 5 | 10 | 15 | 20 |
| 6 Alltag und Kontakte: Einzelpunkte | 0 | 1 bis 3 | 4 bis 6 | 7 bis 11 | 12 bis 18 |
| 6 Alltag und Kontakte (15 %): gewichtet | 0 | 3,75 | 7,5 | 11,25 | 15 |
Pflegegrade nach Gesamtpunkten (heutiges Recht)
| Pflegegrad | Gesamtpunkte | Beeinträchtigung |
|---|---|---|
| Pflegegrad 1 | ab 12,5 bis unter 27 | geringe |
| Pflegegrad 2 | ab 27 bis unter 47,5 | erhebliche |
| Pflegegrad 3 | ab 47,5 bis unter 70 | schwere |
| Pflegegrad 4 | ab 70 bis unter 90 | schwerste |
| Pflegegrad 5 | ab 90 bis 100 | schwerste, besondere Versorgung |
- Modul 1, Summe 4 (erhebliche)Stufe 4 bis 5
- 5 Punkte
- Modul 2, Summe 6 (erhebliche)Stufe 6 bis 10
- 7,5 Punkte
- Modul 3, Summe 2 (geringe)Stufe 1 bis 2
- 3,75 Punkte
- Module 2 und 3 gemeinsamhöherer Wert von 7,5 und 3,75
- 7,5 Punkte
- Modul 4, Summe 9 (erhebliche)Stufe 8 bis 18
- 20 Punkte
- Modul 5, Summe 2 (erhebliche)Stufe 2 bis 3
- 10 Punkte
- Modul 6, Summe 4 (erhebliche)Stufe 4 bis 6
- 7,5 Punkte
- Gesamtpunkte5 + 7,5 + 20 + 10 + 7,5
- 50 Punkte
50 Gesamtpunkte liegen zwischen 47,5 und unter 70: Pflegegrad 3.
Probieren Sie eigene Werte im Pflegegradrechner aus. Mehr zu den einzelnen Stufen: Pflegegrad 1, Pflegegrad 2 und Pflegegrad 3.
Telefon, Video und Aktenlage
Das Gesetz erlaubt ein strukturiertes Telefoninterview, auch per Video (§ 142a SGB XI). Die Begutachtungs-Richtlinien begrenzen das auf Höherstufungs- und Wiederholungsbegutachtungen ab 14 Jahren. Ihr Wunsch nach einem Hausbesuch geht vor, darüber muss der Medizinische Dienst Sie informieren.
Telefon oder Video ist ausgeschlossen, wenn:
- es die erste Begutachtung ist
- es um eine Begutachtung nach einem Widerspruch geht
- das Kind jünger als 14 Jahre ist
- die vorherige Begutachtung keine Pflegebedürftigkeit ergab
- das Vorgutachten nach Hausbesuch bei häuslicher Versorgung älter als 36 Monate ist
- die Gutachterin die Art für ungeeignet hält oder eine nötige Unterstützungsperson fehlt
- Sie dies ablehnen
Bei alleinlebenden Menschen mit Demenz, psychischen oder seltenen chronischen Erkrankungen soll die Gutachterin kritisch prüfen. Bei kognitiven Einschränkungen, Verständigungsschwierigkeiten und bei Jugendlichen unter 18 Jahren ist eine Unterstützungsperson nötig.
Begutachtung nach Aktenlage
Ausnahmsweise darf ohne Untersuchung zu Hause begutachtet werden, wenn das Ergebnis aufgrund einer eindeutigen Aktenlage feststeht oder eine Krisensituation dem Hausbesuch entgegensteht (§ 18a Abs. 2 SGB XI).
Fristen: Wie lange dauert es bis zum Bescheid?
Die Pflegekasse muss spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang schriftlich entscheiden (§ 18c SGB XI). Die Frist läuft ab Antrag, nicht ab dem Besuch. Eine eigene Frist zwischen Besuch und Bescheid gibt es nicht.
Fristen im Überblick
| Situation | Frist | Norm |
|---|---|---|
| Auftrag der Kasse an den Medizinischen Dienst | 3 Arbeitstage nach Antragseingang | § 18 Abs. 1 |
| Keine Begutachtung nach 20 Arbeitstagen | Liste mit mindestens 3 unabhängigen Gutachtern, Wahl innerhalb einer Woche | § 18 Abs. 3 |
| Entscheidung der Kasse | spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang | § 18c Abs. 1 |
| Krankenhaus, Reha, Hospiz oder ambulante Palliativversorgung, wenn die Voraussetzungen vorliegen | Begutachtung spätestens am 5. Arbeitstag | § 18a Abs. 5 |
| Zu Hause, Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart | Begutachtung spätestens in 10 Arbeitstagen | § 18a Abs. 6 |
| Kasse fordert zwingend nötige Unterlagen nach | Fristen ruhen bis zum Eingang | § 18c Abs. 6 |
| Widerspruch gegen den Bescheid | 1 Monat nach Bekanntgabe | § 84 SGG |
Überschreitet die Kasse die Frist, muss sie 70 Euro für jede begonnene Woche zahlen, außer sie hat die Verzögerung nicht zu vertreten (§ 18c Abs. 5). Details: Pflegegrad beantragen.
Gutachten anfordern und lesen
Das Gutachten kommt mit dem Bescheid, wenn Sie der Übersendung nicht widersprechen. Sie können es auch später verlangen (§ 18c Abs. 2 SGB XI). Im Gutachten stehen:
- Vorgeschichte, Diagnosen, Hilfsmittel und Wohnsituation
- der Befund der Gutachterin
- die Bewertung jedes Kriteriums in den sechs Modulen, Gesamtpunkte und Pflegegrad
- bei Pflegegeld: ob die häusliche Pflege sichergestellt ist
- Empfehlungen zu Rehabilitation, Prävention, Hilfsmitteln und Wohnumfeld
- die Prognose und gegebenenfalls ein Termin für die Wiederholungsbegutachtung
Empfohlene Hilfsmittel gelten mit Ihrer Zustimmung als Antrag (§ 18b Abs. 3). Mehr unter Pflegegutachten verstehen und Widerspruch einlegen.
Kinder, Demenz, Krankenhaus und Privatversicherte
Kinder
Bei Kindern werden Selbstständigkeit und Fähigkeiten mit denen altersentsprechend entwickelter Kinder verglichen (§ 15 Abs. 6). Für Kinder bis 18 Monate zählen nur die Module 3 und 5 sowie die Frage nach gravierenden Ernährungsproblemen. Sie werden einen Pflegegrad höher eingestuft: Schon ab 12,5 Gesamtpunkten gilt Pflegegrad 2 (§ 15 Abs. 7).
Demenz
Die Gutachterin spricht zuerst mit der betroffenen Person und danach mit den Angehörigen. Mehr unter Pflegegrad bei Demenz.
Krankenhaus, Reha und Hospiz
Hier genügt zunächst die Empfehlung, ob Pflegebedürftigkeit und mindestens Pflegegrad 2 vorliegen. Die abschließende Begutachtung folgt unverzüglich (§ 18a Abs. 7). Einen „vorläufigen Pflegegrad“ nennt das Gesetz nicht.
Privatversicherte und Medicproof
Privat Pflegeversicherte stellen den Antrag bei ihrem Versicherer. Die Begutachtung übernimmt Medicproof mit freiberuflichen Gutachtern. Es gelten dieselben Maßstäbe wie in der sozialen Pflegeversicherung (§ 23 Abs. 6 SGB XI), die Verzugspauschale entsprechend (§ 18c Abs. 5). Mehr: Medizinischer Dienst.
Wie lange gilt der Pflegegrad? Wiederholung und Überprüfung
Ein Pflegegrad ist nicht automatisch befristet. Die Kasse kann ihn befristen, wenn der Medizinische Dienst eine Verringerung der Beeinträchtigungen erwartet. Die Befristung darf insgesamt höchstens drei Jahre dauern, und die Kasse prüft rechtzeitig vor Ablauf (§ 33 Abs. 1 SGB XI). Eine Wiederholungsbegutachtung braucht nach den Richtlinien konkrete Hinweise, allein nach Zeitablauf ist sie unzulässig.
Pflegedienste prüfen den Pflegegrad nicht, sie machen bei Pflegegeld die Beratungseinsätze (§ 37 Abs. 3). Ein Pflegeheim darf zum Höherstufungsantrag auffordern (§ 87a Abs. 2). Geht es Ihnen schlechter, stellen Sie einen Höherstufungsantrag.
Was ändert sich 2027? Begutachtung nach dem Gesetzentwurf
Der Entwurf (BR-Drs. 587/26 (neu)) ist nicht beschlossen. Bundestag und Bundesrat beraten den Entwurf. Den aktuellen Stand zeigt der Zeitplan der Reform. Alles Folgende ist geplant und kann sich ändern.
Begutachtung: heute und nach dem Gesetzentwurf
Beispiel: gleiche Einzelpunkte, andere Bewertung
| Modul | Einzelpunkte | Gewichtet heute | Gewichtet nach Entwurf |
|---|---|---|---|
| Modul 1 | 4 | 5 | 5 |
| Modul 2 und 3 (höherer Wert) | 6 und 2 | 7,5 | 7,5 |
| Modul 4 | 9 | 20 | 10 |
| Modul 5 | 2 | 10 | 10 |
| Modul 6 | 4 | 7,5 | 7,5 |
| Gesamtpunkte | – | 50 | 40 |
| Pflegegrad | – | 3 (ab 47,5) | 2 (ab 30 bis unter 50) |
Beratung vor der Begutachtung
Der Medizinische Dienst Bund soll in den Richtlinien regeln, in welchen Fällen, wie und durch wen vor der Begutachtung der Bedarf erfragt wird. Antragsteller sollen zu den Erfolgsaussichten beraten werden und den Antrag zurücknehmen können, dann unterbleibt die Begutachtung (§ 18 Abs. 1 SGB XI-E). Anlass sind laut Begründung rund 18 Prozent erfolglose Erstbegutachtungen im Jahr 2024. Das Recht auf Begutachtung bleibt laut Begründung bestehen, aus dem Festhalten am Antrag dürfen keine Nachteile folgen. Ob das auch für Höherstufungsanträge gilt, soll der MD Bund entscheiden.
Fristen im Jahr 2027
Vom 1. Januar bis 30. April 2027 soll die 25-Arbeitstage-Frist unbeachtlich sein (§ 142b Abs. 3 SGB XI-E). Bei besonders dringlichem Entscheidungsbedarf gilt sie weiter, etwa bei Erstanträgen mit ambulanten Sachleistungen, sich schnell verschlechterndem Verlauf, nicht sichergestellter Pflege und bei Kindern (Begründung). Die Kriterien soll der GKV-Spitzenverband entwickeln. Zur Verzugspauschale sagt § 142b nichts. Der Entwurf ergänzt aber § 18c Abs. 5: keine Zahlung, solange Kasse und Medizinischer Dienst die weitere Verzögerung nicht zu vertreten haben. Beim MD Bund soll außerdem ein Beirat aus fünf Wissenschaftlern entstehen (§ 18f SGB XI-E).
Häufige Fehler bei der Begutachtung
- Den guten Tag schildern statt den normalen Alltag
- Aus Scham Hilfebedarf kleinreden, besonders bei Inkontinenz
- Allein zum Termin kommen, ohne die Pflegeperson
- Unterlagen vergessen
- Den Termin ohne Absprache verpassen, das verzögert das Verfahren
- Das Gutachten nicht anfordern oder lesen und die Widerspruchsfrist von einem Monat verstreichen lassen
Häufige Fragen
Wie läuft die Begutachtung für den Pflegegrad ab?
Der Medizinische Dienst kündigt einen Termin an und besucht Sie in der Regel zu Hause. Er spricht mit Ihnen und der Pflegeperson, geht die sechs Module durch und schreibt ein Gutachten. Der Termin kann bis zu eine Stunde dauern. Die Pflegekasse entscheidet danach.
Wer darf bei der Begutachtung dabei sein?
Sie haben das Recht, sich eines Beistands zu bedienen. Besonders hilfreich ist die Person, die Sie pflegt oder Ihren Alltag kennt. Bei gesetzlicher Betreuung sollte die Betreuerin oder der Betreuer informiert sein.
Muss ich den Gutachter in die Wohnung lassen?
Der Versicherte ist in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Stimmen Sie nicht zu, kann die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigern (§ 18a Abs. 2 SGB XI). Ausnahmen wie die Aktenlage gibt es nur in bestimmten Fällen.
Wie lange dauert es von der Begutachtung bis zum Bescheid?
Eine eigene Frist ab Besuch gibt es nicht. Die Kasse muss spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang entscheiden. Der Medizinische Dienst muss das Gutachten unverzüglich an die Kasse übermitteln. Bei Krankenhaus oder Hospiz entscheidet die Kasse unverzüglich nach der Empfehlung.
Gibt es einen Fragebogen zur Pflegebegutachtung als PDF?
Die Gutachterin arbeitet ein Formulargutachten ab, Sie müssen keinen Fragebogen ausfüllen. Zur Vorbereitung bietet der Medizinische Dienst eine Checkliste und ein Infoblatt als PDF. Manche Kassen schicken zum Antrag eigene Formulare.
Wie viele Punkte brauche ich für Pflegegrad 1, 2, 3, 4 und 5?
Nach heutigem Recht: Pflegegrad 1 ab 12,5, Pflegegrad 2 ab 27, Pflegegrad 3 ab 47,5, Pflegegrad 4 ab 70 und Pflegegrad 5 ab 90 Gesamtpunkten. Nach dem Gesetzentwurf sollen ab 2027 für die Pflegegrade 1 bis 3 die Grenzen 15, 30 und 50 gelten.
Gibt es noch Pflegestufen?
Nein. Seit 2017 gibt es fünf Pflegegrade statt drei Pflegestufen. Maßgeblich ist nicht mehr der Zeitaufwand in Minuten, sondern die Selbstständigkeit in sechs Lebensbereichen.
Kann die Begutachtung per Telefon oder Video stattfinden?
Nur bei Höherstufungs- und Wiederholungsbegutachtungen ab 14 Jahren, wenn es fachlich geeignet ist und Sie zustimmen. Bei der ersten Begutachtung, nach einem Widerspruch und bei Kindern unter 14 Jahren ist es ausgeschlossen. Ihr Wunsch nach einem Hausbesuch geht vor.
Was ist eine Begutachtung nach Aktenlage?
Eine Begutachtung ohne Untersuchung zu Hause. Sie ist ausnahmsweise möglich, wenn das Ergebnis aufgrund einer eindeutigen Aktenlage feststeht oder eine Krisensituation den Hausbesuch verhindert. Nach den Richtlinien auch, wenn ein Hausbesuch nicht möglich oder nicht zumutbar ist.
Wie lange gilt ein Pflegegrad?
Er ist nicht automatisch befristet. Die Kasse kann befristen, wenn eine Verringerung der Beeinträchtigungen zu erwarten ist, insgesamt höchstens drei Jahre (§ 33 SGB XI). Eine Wiederholungsbegutachtung allein nach Zeitablauf ist nach den Richtlinien unzulässig.
Kann der Pflegedienst meinen Pflegegrad überprüfen?
Nein. Den Pflegegrad stellt die Pflegekasse nach dem Gutachten des Medizinischen Dienstes fest. Pflegedienste machen bei Pflegegeld Beratungseinsätze. Sie können eine Verschlechterung ansprechen, den Höherstufungsantrag stellen Sie oder Ihre Vertreter.
Bekomme ich nach dem Krankenhaus einen vorläufigen Pflegegrad?
Das Gesetz spricht von einer verkürzten Begutachtung. Befinden Sie sich in Klinik oder Reha, muss die Begutachtung unter bestimmten Voraussetzungen bis zum 5. Arbeitstag erfolgen. Die Empfehlung klärt Pflegebedürftigkeit und mindestens Pflegegrad 2. Die abschließende Begutachtung folgt unverzüglich.
Wird die Begutachtung 2027 strenger?
Nach dem Gesetzentwurf, der nicht beschlossen ist, sollen die Grenzen für Pflegegrad 1 bis 3 steigen und die Punktbereiche in drei Modulen angepasst werden. Anträge bis 31. Dezember 2026 würden nach heutigem Recht beurteilt. Wer einen Pflegegrad hat, soll ihn nicht allein wegen der neuen Grenzen verlieren.