Das Wichtigste in Kürze
- Das Pflegegutachten ist die Grundlage für den Bescheid der Pflegekasse. Es enthält Befunde, die Bewertung der sechs Module, Pflegegrad und Gesamtpunkte sowie Empfehlungen.
- Die Kasse schickt es mit dem Bescheid, außer Sie widersprechen der Übersendung. Sie können es auch nachträglich verlangen (§ 18c Abs. 2 SGB XI).
- Die Punkte können Sie nachrechnen: Einzelpunkte je Modul, gewichtete Punkte, Gesamtpunkte, Pflegegrad.
- Empfohlene Hilfsmittel gelten mit Ihrer Zustimmung als Antrag. Eine Reha-Empfehlung wird erst mit Ihrer Einwilligung weitergeleitet.
- Fehler können Sie innerhalb von einem Monat mit einem Widerspruch angreifen.
Was ist das Pflegegutachten? Einfach erklärt
Bei einem Antrag auf Pflegegrad beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst oder unabhängige Gutachter. Sie untersuchen Sie in Ihrem Wohnbereich und halten das Ergebnis im Pflegegutachten fest (§ 18a SGB XI). Bei privat Pflegeversicherten gelten dieselben Maßstäbe (§ 23 Abs. 6 SGB XI). Den Ablauf des Besuchs beschreibt der Ratgeber Begutachtung durch den Medizinischen Dienst.
Das Gutachten legt den Pflegegrad nicht allein fest. Es bildet die Grundlage, die Pflegekasse entscheidet im Bescheid und muss das spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang schriftlich mitteilen (§ 18c Abs. 1 SGB XI). Wichtig für Sie: Der Bescheid nennt oft nur Pflegegrad und Gesamtpunkte. Wie die Gutachterin dorthin gekommen ist, steht nur im Gutachten.
Anspruch auf das Gutachten: So bekommen Sie es
Die Pflegekasse schickt Ihnen das Gutachten zusammen mit dem Bescheid, sofern Sie der Übersendung nicht widersprochen haben. Der Übersendung können Sie widersprechen, die Gutachterin vermerkt das für die Pflegekasse (Richtlinie, Teil 8). Sie können die Übermittlung aber auch später verlangen (§ 18c Abs. 2 Satz 1 und 5 SGB XI). Außerdem muss die Kasse das Ergebnis im Bescheid transparent darstellen und verständlich erläutern.
Gutachten anfordern
- Bescheid prüfenLiegt dem Bescheid ein mehrseitiges Gutachten bei? Eine bloße Erläuterung im Bescheid ersetzt es nicht.
- Schriftlich anfordernBitten Sie die Pflegekasse formlos per Brief oder E-Mail um das vollständige Gutachten samt gesonderter Präventions- und Rehabilitationsempfehlung. Nennen Sie Versichertennummer und Aktenzeichen. Eine Begründung brauchen Sie nicht.
- Frist im Blick behaltenDie Widerspruchsfrist von einem Monat nach Bekanntgabe des Bescheids läuft währenddessen weiter (§ 84 SGG). Wie Sie fristwahrend vorgehen, steht im Ratgeber Widerspruch.
Aufbau des Pflegegutachtens: Die neun Teile
Das Gutachten folgt dem Formulargutachten der Richtlinie des Medizinischen Dienstes. Es gliedert sich in drei Abschnitte, die aufeinander aufbauen: Erhebung, Wertung und Empfehlungen (Richtlinie, Kapitel 5.2). In Ihrem Exemplar stehen nur die für Sie zutreffenden Angaben.
Die Teile des Gutachtens
| Teil | Inhalt | Darauf achten |
|---|---|---|
| 1 Vorgeschichte und Versorgung | Fremdbefunde, Vorgeschichte, vorhandene Hilfsmittel, Wohnsituation, Pflegepersonen mit Tagen und Stunden | Stimmen Pflegepersonen, Stunden und Hilfsmittel? |
| 2 Gutachterlicher Befund | was die Gutachterin beim Besuch beobachtet und geprüft hat | Sind schlechte Tage und Tagesform erwähnt? |
| 3 Pflegebegründende Diagnosen | die Erkrankungen, die zur Pflegebedürftigkeit führen | Fehlt eine wichtige Erkrankung? |
| 4 Module des Begutachtungsinstruments | alle Kriterien mit Einzelpunkten, Summe und gewichteten Punkten je Modul | Passt die Beschreibung zu den Punkten? |
| 5 Ergebnis | Pflegegrad, Gesamtpunkte, seit wann, Befristung, Pflegeaufwand der Pflegeperson, Sicherstellung der Pflege | Stimmt die Rechnung? Warum eine Befristung? |
| 6 Weitere Informationen | außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung, ohne Einfluss auf die Punkte | Hilfreich für Beratung und Planung |
| 7 Empfehlungen | Prävention, Rehabilitation, Hilfsmittel, Heilmittel, Wohnumfeld, Schulung | Wurden besprochene Hilfen aufgenommen? |
| 8 Weitere Hinweise an die Pflegekasse | Zusammenfassung der Empfehlungen, Beratung, Hinweis zur Übersendung des Gutachtens | Sind Ihre Zustimmungen richtig vermerkt? |
| 9 Prognose | erwartete Entwicklung, Termin einer Wiederholungsbegutachtung | Ist ein Termin begründet? |
Pflegegutachten Punkte nachrechnen
Im Teil 4 finden Sie je Modul eine Tabelle mit den Kriterien und den vergebenen Einzelpunkten. Darunter stehen die Summe der Einzelpunkte und die gewichteten Punkte. Am Ende fasst eine Tabelle alle Module zusammen. So rechnen Sie nach, ob das Ergebnis stimmt.
Nachrechnen in vier Schritten
- Summen prüfenAddieren Sie in jedem Modul die Einzelpunkte und vergleichen Sie mit der angegebenen Summe.
- Gewichtete Punkte ablesenOrdnen Sie jede Summe mit der Tabelle in Anlage 2 zu § 15 SGB XI einer Stufe zu. Die Tabelle steht im Artikel Begutachtungsinstrument.
- Modul 2 und 3 vergleichenEs zählt nur der höhere gewichtete Wert.
- Gesamtpunkte addierenVergleichen Sie die Summe mit den Grenzen. Eine Übersicht bietet der Artikel Gesamtpunkte.
- Modul 1 MobilitätSumme 4 = erhebliche
- 5 Punkte
- Modul 2 oder 3Summe 7 (Modul 2) = erhebliche, höher als Modul 3
- 7,5 Punkte
- Modul 4 SelbstversorgungSumme 15 = erhebliche
- 20 Punkte
- Modul 5 Krankheit und TherapieSumme 1 = geringe
- 5 Punkte
- Modul 6 AlltagSumme 5 = erhebliche
- 7,5 Punkte
- Gesamtpunkte laut Gutachten5 + 7,5 + 20 + 5 + 7,5
- 45 Punkte
- Gesamtpunkte, wenn Modul 5 mit 3 statt 1 Einzelpunkt zählt5 + 7,5 + 20 + 10 + 7,5
- 50 Punkte
Mit 45 Punkten liegt Frau T. im Pflegegrad 2 (ab 27 bis unter 47,5). Fehlen im Modul 5 die zweimal wöchentlichen, ärztlich verordneten Therapietermine, bei denen sie begleitet werden muss (zusammen 8,6 = 2 Einzelpunkte), ergibt sich Summe 3 und damit 10 gewichtete Punkte. Dann sind es 50 Gesamtpunkte: Pflegegrad 3.
Das Beispiel zeigt, dass schon zwei Einzelpunkte den Pflegegrad ändern können. Das gilt aber nur, wenn die Hilfe tatsächlich nötig ist und die Voraussetzungen erfüllt sind. Eigene Werte können Sie im Pflegegradrechner ausprobieren.
Empfehlungen im Gutachten: Hilfsmittel, Reha und mehr
Das Gutachten muss Empfehlungen enthalten, ob und welche Maßnahmen geeignet, notwendig und zumutbar sind. Diese Empfehlungen sind unabhängig davon, ob ein Pflegegrad festgestellt wird (Richtlinie, Kapitel 5.12). Sie betreffen Prävention, Rehabilitation, Hilfsmittel, Heilmittel, das Wohnumfeld und Schulungen (§ 18b Abs. 1 SGB XI).
Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel
Konkret empfohlene Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die den Zielen des § 40 SGB XI dienen, gelten als Antrag, wenn Sie zustimmen. Die Zustimmung holt die Gutachterin beim Besuch ein. Eine ärztliche Verordnung ist dafür nicht nötig (§ 18b Abs. 3 SGB XI). Die Pflegekasse teilt Ihnen unverzüglich ihre Entscheidung mit und nennt die zur Auswahl stehenden Anbieter (§ 18c Abs. 3). Für andere Hilfsmittel wie Hörhilfen oder Orthesen gilt das nicht, dort ist die Empfehlung kein Antrag (Richtlinie, Kapitel 5.12.2.4). Mehr dazu im Artikel Pflegehilfsmittel, zum Beispiel beim Rollator.
Zuzahlungen für empfohlene Hilfsmittel und Heilmittel
Rehabilitation
Eine Reha-Empfehlung steht in einer gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung (§ 18b Abs. 2 SGB XI). Die Pflegekasse leitet Ihnen diese spätestens mit dem Bescheid zu und muss begründet Stellung nehmen, ob die Maßnahme angezeigt ist (§ 18c Abs. 4). Erst mit Ihrer Einwilligung wird die Mitteilung an den Rehabilitationsträger geleitet und ein Antragsverfahren ausgelöst. Besteht der Bedarf, haben Sie Anspruch auf die Leistung gegen den zuständigen Träger.
Weitere Empfehlungen
Zu Heilmitteln informiert die Pflegekasse Sie und leitet die Empfehlung mit Ihrer Einwilligung an Ihre Ärztin oder Ihren Arzt weiter (§ 18c Abs. 3). Empfehlungen zum Wohnumfeld betreffen Umbauten, zu denen es Zuschüsse gibt, siehe wohnumfeldverbessernde Maßnahmen. Bei Beratungsbedarf empfiehlt die Gutachterin eine Pflegeberatung.
Fehler im Pflegegutachten erkennen
Nicht jede Abweichung ist ein Fehler, denn die Gutachterin hat einen Beurteilungsspielraum. Prüfen Sie diese Punkte und belegen Sie Abweichungen, zum Beispiel mit einem Pflegetagebuch:
- Angaben im Teil 1: Stimmen Wohnsituation, Hilfsmittel sowie die Pflegepersonen mit Tagen und Stunden pro Woche?
- Text und Punkte: Beschreibt die Gutachterin Hilfe, die sich in den Einzelpunkten nicht wiederfindet? Die Richtlinie verlangt, dass sich das Ergebnis nachvollziehbar aus den Befunden ergibt (Kapitel 5.2).
- Rechnung: Stimmen Summen, gewichtete Punkte, der höhere Wert aus Modul 2 und 3 und die Grenze?
- Modul 5: Sind alle ärztlich angeordneten, dauerhaft nötigen Maßnahmen gezählt, auch Arzt- und Therapiebesuche mit Begleitung?
- Tagesform: Sind schlechte Tage, die Nacht und der Wochenverlauf berücksichtigt?
- Befristung und Prognose: Ist begründet, warum eine Verbesserung erwartet wird? Wird ein Termin zur Wiederholungsbegutachtung genannt?
- Empfehlungen: Fehlen Hilfsmittel, die besprochen wurden? Ist Ihre Zustimmung richtig vermerkt?
Pflegegutachten und Widerspruch
Haben Sie Fehler gefunden und wollen Sie den Bescheid angreifen, legen Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch bei der Pflegekasse ein (§ 84 SGG). Die Begründung können Sie Modul für Modul an das Gutachten knüpfen. Das Vorgehen, Zweitgutachten und Klage erklärt der Ratgeber Widerspruch gegen den Pflegegrad. Im Widerspruchsverfahren erstellt der Medizinische Dienst ein neues Gutachten, das festhält, ob das Ergebnis bestätigt wird (Formulargutachten der Richtlinie). Hat sich Ihr Zustand erst später verschlechtert, ist ein Höherstufungsantrag der richtige Weg. Den Antrag erklärt der Ratgeber Pflegegrad beantragen.
Was ändert sich 2027 beim Pflegegutachten?
Der Gesetzentwurf (BR-Drs. 587/26 (neu)) ist nicht beschlossen. Den Verfahrensstand zeigt der Zeitplan auf der Seite Pflegereform 2027.
Pflegegutachten: heute und nach dem Gesetzentwurf
Mehr zu den Grenzen steht im Ratgeber Schwellenwerte 2027, zum Schutz bestehender Pflegegrade im Artikel Bestandsschutz. Wer noch in diesem Jahr einen Antrag stellt, findet Hinweise im Ratgeber Pflegegrad noch 2026 beantragen. Für Höherstufungsanträge ab 2027 nennt der Entwurf keine ausdrückliche Regel.
Häufige Fragen
Wie bekomme ich mein Pflegegutachten?
Die Pflegekasse schickt es mit dem Bescheid, außer Sie haben der Übersendung widersprochen. Sonst fordern Sie es formlos schriftlich bei der Kasse an. Das ist auch später möglich (§ 18c Abs. 2 SGB XI).
Habe ich einen Anspruch auf das Gutachten?
Ja. Die Pflegekasse muss es dem Antragsteller übersenden, sofern er nicht widerspricht, und auf Verlangen auch später (§ 18c Abs. 2 SGB XI).
Was steht im Pflegegutachten?
Vorgeschichte, Befund, Diagnosen, die Bewertung der sechs Module mit Punkten, Pflegegrad und Gesamtpunkte, Hinweise zur Pflegesituation, Empfehlungen und eine Prognose.
Was bedeuten die Punkte im Gutachten?
Einzelpunkte gibt es je Kriterium. Ihre Summe je Modul wird in gewichtete Punkte umgerechnet. Alle gewichteten Punkte zusammen sind die Gesamtpunkte, die den Pflegegrad bestimmen.
Wie rechne ich die Punkte nach?
Summen je Modul bilden, mit Anlage 2 in gewichtete Punkte umrechnen, von Modul 2 und 3 den höheren Wert nehmen und alles addieren. Die Schritte stehen oben.
Warum weicht mein Rechner-Ergebnis vom Gutachten ab?
Welche Einzelpunkte vergeben werden, entscheidet die fachliche Einschätzung der Gutachterin beim Besuch. Ein Rechner kann nur eine Orientierung geben.
Gelten die Empfehlungen im Gutachten als Antrag?
Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die den Zielen des § 40 SGB XI dienen, gelten mit Ihrer Zustimmung als Antrag. Für andere Empfehlungen, etwa zu Heilmitteln, gilt das nicht.
Muss ich eine Reha-Empfehlung annehmen?
Nein. Die Pflegekasse leitet die Mitteilung an den Rehabilitationsträger nur mit Ihrer Einwilligung weiter (§ 18c Abs. 4 SGB XI).
Was bedeutet eine Befristung im Gutachten?
Die Gutachterin empfiehlt eine befristete Leistungszusage, wenn mit großer Wahrscheinlichkeit eine pflegegradrelevante Verbesserung zu erwarten ist. Insgesamt sind höchstens drei Jahre möglich (§ 33 Abs. 1 SGB XI).
Wie lange dauert es bis zum Bescheid?
Die Pflegekasse soll spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang entscheiden (§ 18c Abs. 1 SGB XI). Nach dem Gesetzentwurf soll diese Frist vom 1. Januar bis 30. April 2027 unbeachtlich sein.
Kann ich Fehler im Gutachten korrigieren lassen?
Das Gutachten ist die Grundlage, der Bescheid die Entscheidung. Sachliche Fehler wirken sich über den Bescheid aus, dagegen können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen.
Ändert sich 2027 etwas am Gutachten?
Nach dem Gesetzentwurf, der nicht beschlossen ist, sollen die Grenzen und die Punktbereiche der Module 1, 4 und 6 ändern. Bestehende Pflegegrade sollen nicht allein deswegen entfallen.