Höherstufung in Kürze
Eine Höherstufung bedeutet: Sie haben schon einen Pflegegrad, Ihre Selbständigkeit hat aber weiter abgenommen, und Sie beantragen einen höheren Pflegegrad. Das Gesetz kennt dafür kein eigenes Verfahren. Es ist ein neuer Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit bei der Pflegekasse. Er heißt auch Höherstufungsantrag, Verschlimmerungsantrag oder Verschlechterungsantrag.
- Wo: bei der Pflegekasse, formlos. Privat Versicherte wenden sich an ihren Versicherer.
- Ablauf: erneute Begutachtung durch den Medizinischen Dienst, meist beim Hausbesuch.
- Frist: Die Pflegekasse hat spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang zu entscheiden (§ 18c SGB XI).
- Geld: Der höhere Pflegegrad gilt frühestens ab dem Antragsmonat (§ 33 SGB XI), nicht für die Zeit davor.
- Risiko: Die Begutachtung ist ergebnisoffen. Der Pflegegrad kann gleich bleiben, steigen oder niedriger empfohlen werden.
- Ablehnung: Widerspruch innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe (§ 84 SGG).
Was ist eine Höherstufung? Begriffe einfach erklärt
Die Pflegekasse prüft bei einem Höherstufungsantrag, ob die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad vorliegen. Wer eine erneute Begutachtung auslöst, ist je nach Verfahren verschieden.
Wer löst die erneute Begutachtung aus?
| Verfahren | Wer startet es | Anlass |
|---|---|---|
| Höherstufungsantrag | Sie oder Ihre Vertretung | Der Zustand hat sich verschlechtert, Sie wollen einen höheren Pflegegrad |
| Wiederholungsbegutachtung | die Pflegekasse | Konkrete Hinweise, dass der Pflegegrad ganz oder teilweise aufgehoben werden könnte. Zeitablauf allein genügt nicht. |
| Widerspruchsgutachten | Sie, durch Ihren Widerspruch | Sie halten den Bescheid für falsch |
Pflegestufen wurden zum 1. Januar 2017 durch fünf Pflegegrade ersetzt, die Übergeleiteten brauchten dafür keinen neuen Antrag (§ 140 Abs. 2 SGB XI). Wer nach dem „Antrag auf Erhöhung der Pflegestufe“ sucht, braucht heute den Höherstufungsantrag für den Pflegegrad.
Wann ist eine Höherstufung sinnvoll?
Sinnvoll ist ein Antrag, wenn sich Ihre Selbständigkeit auf Dauer weiter verschlechtert hat. Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer bestehen, voraussichtlich für mindestens sechs Monate (§ 14 Abs. 1 SGB XI). Ein vorübergehender Rückschlag genügt nicht. Es zählt, wie selbständig Sie in sechs Lebensbereichen sind (§ 14 Abs. 2).
Die sechs Module: Wo hat sich etwas verändert?
Module des Begutachtungsinstruments
| Modul | Gewicht | Beispiele für Veränderungen |
|---|---|---|
| 1 Mobilität | 10 % | Aufstehen, Umsetzen, Fortbewegen in der Wohnung, Treppensteigen |
| 2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten | zusammen mit Modul 3 15 % | Orientierung, Erinnern, Entscheidungen im Alltag, Gespräche |
| 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen | zusammen mit Modul 2 15 % | nächtliche Unruhe, Ängste, Abwehr von Hilfe |
| 4 Selbstversorgung | 40 % | Waschen, An- und Auskleiden, Essen und Trinken, Toilette |
| 5 Krankheits- und therapiebedingte Anforderungen | 20 % | Medikamente, Verbände, Arztbesuche, Diät |
| 6 Alltagsleben und soziale Kontakte | 15 % | Tagesablauf, Ruhen und Schlafen, Kontakte |
Die Selbstversorgung zählt mit 40 Prozent am stärksten. Eine Veränderung in nur einem kleinen Bereich reicht oft nicht für eine Schwelle.
Schätzen Sie mit dem Pflegegradrechner ab, wo Sie stehen, führen Sie ein Pflegetagebuch und lassen Sie sich bei knappen Werten in einer Pflegeberatung einschätzen.
Was bringt ein höherer Pflegegrad? Punkte und Leistungen
Der Pflegegrad ergibt sich aus den Gesamtpunkten (§ 15 Abs. 3 SGB XI). Mit jedem Grad steigen Pflegegeld, Pflegesachleistung und die Sätze der Tages- und Nachtpflege.
Pflegegrade, Punkte und Leistungen im Monat (heutiges Recht)
| Pflegegrad | Gesamtpunkte | Pflegegeld | Pflegesachleistung | Tages- und Nachtpflege |
|---|---|---|---|---|
| Pflegegrad 1 | ab 12,5 bis unter 27 | kein Anspruch | kein Anspruch | kein Anspruch |
| Pflegegrad 2 | ab 27 bis unter 47,5 | 347 € | 796 € | 721 € |
| Pflegegrad 3 | ab 47,5 bis unter 70 | 599 € | 1.497 € | 1.357 € |
| Pflegegrad 4 | ab 70 bis unter 90 | 800 € | 1.859 € | 1.685 € |
| Pflegegrad 5 | ab 90 bis 100 | 990 € | 2.299 € | 2.085 € |
Von Pflegegrad 2 auf 3 steigt das Pflegegeld um 252 € im Monat, von 3 auf 4 um 201 € und von 4 auf 5 um 190 €. Der Entlastungsbetrag von 131 € im Monat gilt in allen Pflegegraden gleich.
Höherstufung beantragen: Schritt für Schritt
So gehen Sie vor
- Veränderung festhaltenNotieren Sie, wann sich was verändert hat, und sammeln Sie Arztbriefe, Entlassberichte und Berichte von Pflegediensten.
- Antrag stellenStellen Sie den Antrag formlos bei der Pflegekasse, schriftlich oder telefonisch. Das Datum zählt (§ 33), lassen Sie sich den Eingang bestätigen.
- Auf Rückfragen reagierenVerlangt die Kasse noch zwingend nötige Unterlagen, ruht die Frist, bis diese eingehen (§ 18c Abs. 6). Antworten Sie deshalb schnell.
- Begutachtung vorbereitenHalten Sie Pflegetagebuch, Medikamentenliste und Berichte bereit und bitten Sie die Pflegeperson, beim Termin dabei zu sein.
- Gutachten und Bescheid prüfenDas Gutachten wird mit dem Bescheid übersandt, wenn Sie nicht widersprechen. Sie können es auch später verlangen (§ 18c Abs. 2). Prüfen Sie Punkte, Module und das Datum, seit dem der Pflegegrad vorliegt.
- Bei Ablehnung reagierenLegen Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch ein (§ 84 Abs. 1 SGG).
Die Begutachtung bei der Höherstufung
Der Medizinische Dienst begutachtet Sie erneut. Er zieht das Vorgutachten bei und muss im neuen Gutachten die zwischenzeitliche Entwicklung würdigen und eingehend dokumentieren. Ein bloßer Verweis auf das alte Gutachten reicht nicht (Richtlinien, Kapitel 3.2.6). Das Gutachten muss außerdem festhalten, ob und ab wann sich die Selbständigkeit gegenüber der Voruntersuchung verändert hat. Wie der Besuch abläuft, steht im Ratgeber Begutachtung durch den Medizinischen Dienst.
Telefon, Video und Aktenlage
Bei Höherstufungen ist ab dem vollendeten 14. Lebensjahr auch eine Begutachtung per strukturiertem Telefoninterview oder Videotelefonie möglich (Richtlinien, Kapitel 7.1.2, § 142a SGB XI). Sie müssen zustimmen, und Ihr Wunsch nach einem Hausbesuch geht vor. Sie entfällt unter anderem, wenn das Vorgutachten älter als 36 Monate ist.
Ausnahmsweise darf bei Höherstufungsanträgen bei eindeutiger Informationslage ganz auf die persönliche Begutachtung verzichtet werden (Kapitel 7.1.3). Verlangen können Sie das nicht.
Fristen: Wie lange dauert die Höherstufung?
Die Pflegekasse hat ihre Entscheidung über einen Antrag nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB XI dem Antragsteller spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich mitzuteilen (§ 18c Abs. 1). Überschreitet die Kasse die Frist und hat sie die Verzögerung zu vertreten, muss sie für jede begonnene Woche der Überschreitung 70 € zahlen (§ 18c Abs. 5). Das gilt nicht für Menschen in vollstationärer Pflege, die schon mindestens Pflegegrad 2 haben.
Fristen bei der Höherstufung
| Was | Frist | Norm |
|---|---|---|
| Entscheidung der Pflegekasse | spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang | § 18c Abs. 1 SGB XI |
| Verzugspauschale | 70 € für jede begonnene Woche der Überschreitung | § 18c Abs. 5 SGB XI |
| Frist ruht | bis die zwingend nötigen Unterlagen bei der Kasse eingehen | § 18c Abs. 6 SGB XI |
| Widerspruch gegen den Bescheid | ein Monat nach Bekanntgabe | § 84 Abs. 1 SGG |
Rückwirkend: Ab wann gibt es das höhere Pflegegeld?
Wird der Antrag nicht in dem Monat gestellt, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, gibt es die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an (§ 33 Abs. 1 SGB XI).
Für die Höherstufung heißt das: Der höhere Pflegegrad gilt rückwirkend bis zum Ersten des Antragsmonats, wenn die Voraussetzungen dafür zu diesem Zeitpunkt vorlagen. Für die Zeit davor gibt es nichts, auch wenn der Hilfebedarf schon länger gestiegen war. Stellen Sie den Antrag deshalb früh.
Das Gutachten muss festhalten, seit wann die festgestellte Ausprägung vorliegt. Ein bloßes Abstellen auf das Antragsdatum ist nicht zulässig (Richtlinien, Kapitel 5.10.1).
- Pflegegeld Pflegegrad 3
- 599 €
- Pflegegeld Pflegegrad 2
- 347 €
- Mehr im Monat599 € minus 347 €
- 252 €
- Monate mit NachzahlungOktober und November
- 2 Monate
- Nachzahlung2 × 252 €
- 504 €
Ein Antrag erst am 2. November hätte den Oktober nicht mehr erfasst. Das kostet hier 252 €.
Risiko: Kann mein Pflegegrad bei der Höherstufung sinken?
Ja, das ist möglich. Die Begutachtung beginnt nicht bei Ihrem alten Pflegegrad, sondern prüft Ihre Selbständigkeit neu. Sie ist ergebnisoffen.
Was nach dem Antrag passieren kann
- Der Pflegegrad bleibt gleich. Die Kasse lehnt die Höherstufung ab.
- Der Pflegegrad steigt.
- Der Medizinische Dienst empfiehlt einen niedrigeren Pflegegrad. Dann muss das Gutachten darlegen, inwiefern und wodurch sich die Beeinträchtigungen verringert haben (Richtlinien, Kapitel 3.2.6).
Die Kasse darf nicht einfach kürzen
Einen bestehenden Pflegegrad hebt die Kasse nur auf, wenn sich die Verhältnisse wesentlich geändert haben, und dann mit Wirkung für die Zukunft (§ 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X). Vorher muss sie Ihnen Gelegenheit geben, sich zu äußern (§ 24 SGB X). (Richtlinien, Kapitel 3.2.7). Gegen einen neuen Bescheid können Sie Widerspruch einlegen.
Wurde der Pflegegrad von vornherein zu Unrecht bewilligt, gelten die Regeln zur Rücknahme (§ 45 SGB X). Lassen Sie sich dann beraten.
Höherstufung abgelehnt: Widerspruch oder neuer Antrag?
Hat der Medizinische Dienst keinen höheren Pflegegrad festgestellt, lehnt die Kasse den Antrag ab oder bestätigt den bisherigen Grad. Fordern Sie das Gutachten an, falls es nicht beilag. Einen Widerspruch legen Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe ein (§ 84 Abs. 1 SGG). Alle Schritte im Ratgeber Widerspruch gegen den Pflegegrad.
Hat sich Ihr Zustand seit dem Bescheid weiter verschlechtert, oder ist die Widerspruchsfrist abgelaufen, stellen Sie einen neuen Höherstufungsantrag. Die Leistungen gelten dann ab dem Monat des neuen Antrags. Bei einem erfolgreichen Widerspruch gilt der ursprüngliche Antragsmonat.
Sonderfälle: Pflegeheim, Privatversicherte, Befristung
Pflegeheim: Wenn das Heim die Höherstufung verlangt
Bestehen Anhaltspunkte, dass ein Heimbewohner wegen der Entwicklung seines Zustands einem höheren Pflegegrad zuzuordnen ist, kann der Heimträger ihn schriftlich und mit Begründung auffordern, bei der Pflegekasse die Höherstufung zu beantragen. Der Bewohner ist dann dazu verpflichtet (§ 87a Abs. 2 SGB XI). Weigert er sich, darf das Heim ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz des nächsthöheren Pflegegrades berechnen. Wird der höhere Grad nicht bestätigt, muss es den Mehrbetrag zurückzahlen und verzinsen. Mehr zu den Kosten unter Pflegeheimkosten.
Privat Versicherte
Auch privat Pflegeversicherte können eine Höherstufung beantragen, und zwar bei ihrem Versicherungsunternehmen. Die Entscheidungsfrist und die Verzugspauschale gelten für die privaten Versicherungsunternehmen entsprechend (§ 18c Abs. 5 Satz 3 SGB XI).
Bei einem befristeten Pflegegrad schließt die Befristung Änderungen im Befristungszeitraum nicht aus, soweit das Sozialgesetzbuch sie erlaubt (§ 33 Abs. 1 Satz 6 SGB XI). Fragen Sie die Pflegekasse. Bei Demenz kommt es vor allem auf die Module 2 und 3 an, mehr im Ratgeber Pflegegrad bei Demenz.
Was ändert sich 2027? Höherstufung nach dem Gesetzentwurf
Der Gesetzentwurf (BR-Drs. 587/26 (neu)) ist nicht beschlossen. Alles Folgende ist geplant, mehr im Zeitplan der Reform. Der Übergang steht in § 142b SGB XI-E, Höherstufungsanträge nennt diese Vorschrift nicht.
Was im Entwurf steht
Pflegegrad und Höherstufung: heute und nach dem Gesetzentwurf
Was der Entwurf nicht ausdrücklich regelt
Höherstufungsanträge ab 1. Januar 2027. Absatz 1 von § 142b SGB XI-E stellt für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit auf das Recht zum Zeitpunkt der Antragstellung ab. Bei Wiederholungsbegutachtungen ist der Tag der Begutachtung maßgeblich. Von Höherstufungsanträgen spricht die Vorschrift nicht. Unsere Einschätzung, keine ausdrückliche Regel: Ein Höherstufungsantrag ab 1. Januar 2027 würde nach den neuen Schwellen beurteilt, ein Antrag bis zum 31. Dezember 2026 nach den heutigen.
Schutz des bestehenden Pflegegrades. Absatz 2 von § 142b SGB XI-E spricht allgemein von der Neubegutachtung. Nach dem Wortlaut spricht einiges dafür, dass auch eine Begutachtung nach einem Höherstufungsantrag nicht allein wegen der neuen Schwellen zum Verlust des bisherigen Pflegegrades führt. Ausdrücklich gesagt wird das nicht. Der Schutz gilt außerdem nur für den bestehenden Pflegegrad. Einen höheren Pflegegrad bekommen Sie nur, wenn die für Ihren Antrag geltenden Schwellen erreicht werden. Mehr unter Bestandsschutz beim Pflegegrad.
Beratung vor der Begutachtung. Der Entwurf will die Medizinischen Dienste verpflichten, in geeigneten Fällen vor der Begutachtung zu den Erfolgsaussichten zu beraten. Der Antrag kann dann zurückgenommen werden. Ob das auch bei Höherstufungsanträgen gilt, entscheidet der Medizinische Dienst Bund (Begründung S. 186).
Fristen. Die Aussetzung betrifft die Frist nach § 18c Abs. 1 Satz 1. Der Entwurf unterscheidet dabei nicht zwischen Erst- und Höherstufungsanträgen. Ob die Verzugspauschale in dieser Zeit entfällt, ist nicht ausdrücklich geregelt. Bei besonders dringlichem Bedarf gilt die Frist weiter, die Kriterien entwickelt noch der GKV-Spitzenverband.
Zur Einordnung: Dieselben gewichteten 47,5 Punkte ergeben heute Pflegegrad 3. Nach den Schwellen des Entwurfs (Pflegegrad 3 ab 50) wären es Pflegegrad 2. Weil der Entwurf zugleich die Punktevergabe in einzelnen Modulen ändern will, lässt sich daraus aber nicht auf Ihren Fall schließen.
Häufige Fehler bei der Höherstufung
- Zu spät beantragen. Eine Rückwirkung vor dem Antragsmonat gibt es nicht.
- Den Eingang nicht belegen. Ohne Bestätigung lässt sich später schwer beweisen, wann der Antrag einging.
- Die Veränderung nicht belegen. Pflegetagebuch, Berichte und Daten zeigen die Entwicklung seit dem letzten Gutachten.
- Das Gutachten nicht lesen. Prüfen Sie Module, Punkte und das Datum, seit dem der Pflegegrad vorliegt.
- Die Widerspruchsfrist verpassen. Ein Monat ab Bekanntgabe ist schnell vorbei.
- Nur wegen der Reform beantragen. Ohne gestiegenen Bedarf endet die Begutachtung ohne höheren Pflegegrad.
Häufige Fragen
Wie beantrage ich eine Höherstufung beim Pflegegrad?
Stellen Sie einen formlosen Antrag bei Ihrer Pflegekasse, schriftlich oder telefonisch, und schildern Sie kurz, was sich verändert hat. Lassen Sie sich den Eingang bestätigen. Privat Versicherte wenden sich an ihr Versicherungsunternehmen. Die Kasse beauftragt dann den Medizinischen Dienst.
Gibt es ein Muster oder ein Formular für den Antrag auf Höherstufung?
Eine Pflicht zu einem Formular gibt es nicht. Ein formloser Brief genügt. Ein kurzer Text mit dem Satz, dass Sie die erneute Feststellung Ihres Pflegegrades beantragen, und mit einer Beschreibung der Veränderung reicht aus. Ein Beispiel finden Sie im Abschnitt zum Antrag. Manche Kassen bieten eigene Formulare an.
Wann lohnt sich eine Höherstufung?
Wenn Ihre Selbständigkeit auf Dauer weiter nachgelassen hat und die Punkte für den nächsten Pflegegrad erreicht sein könnten. Von Pflegegrad 2 auf 3 sind es 252 € mehr Pflegegeld im Monat.
Wie viele Punkte brauche ich für den nächsten Pflegegrad?
Heute gilt: Pflegegrad 1 ab 12,5, Pflegegrad 2 ab 27, Pflegegrad 3 ab 47,5, Pflegegrad 4 ab 70 und Pflegegrad 5 ab 90 Gesamtpunkten (§ 15 Abs. 3 SGB XI). Nach dem Gesetzentwurf sollen ab 2027 für Pflegegrad 1 ab 15, Pflegegrad 2 ab 30 und Pflegegrad 3 ab 50 Punkte gelten. Pflegegrad 4 und 5 bleiben bei 70 und 90.
Wie lange dauert die Höherstufung?
Die Pflegekasse hat spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang zu entscheiden (§ 18c SGB XI). Fordert die Kasse zwingend nötige Unterlagen an, ruht die Frist bis zum Eingang.
Wird das höhere Pflegegeld rückwirkend gezahlt?
Ja, aber nur bis zum Beginn des Antragsmonats (§ 33 Abs. 1 SGB XI), wenn der höhere Pflegegrad zu dem Zeitpunkt schon vorlag. Für die Zeit davor gibt es nichts.
Kann mein Pflegegrad durch den Höherstufungsantrag sinken?
Ja, das ist möglich, denn die Begutachtung ist ergebnisoffen. Die Kasse darf einen bestehenden Pflegegrad aber nur bei einer wesentlichen Änderung der Verhältnisse aufheben, mit Wirkung für die Zukunft und nach Anhörung. Wer 2017 aus einer Pflegestufe übergeleitet wurde, behält seinen Pflegegrad (§ 140 Abs. 3).
Was ist ein Verschlimmerungsantrag, und gibt es noch Pflegestufen?
Verschlimmerungsantrag, Verschlechterungsantrag und Höherstufungsantrag meinen denselben Antrag: Sie beantragen wegen eines gestiegenen Hilfebedarfs einen höheren Pflegegrad. Pflegestufen gibt es seit dem 1. Januar 2017 nicht mehr, sie wurden durch Pflegegrade ersetzt.
Gibt es eine Höherstufung nach Aktenlage oder per Telefon?
Ausnahmsweise ja. Bei Höherstufungsanträgen darf der Medizinische Dienst nach Aktenlage begutachten, wenn die Informationslage eindeutig ist. Telefoninterview oder Videotelefonie sind ab 14 Jahren unter Bedingungen möglich. Sie müssen zustimmen, und Ihr Wunsch nach einem Hausbesuch geht vor.
Was kann ich tun, wenn die Höherstufung abgelehnt wird?
Legen Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch ein (§ 84 SGG) und fordern Sie das Gutachten an. Bei weiterer Verschlechterung können Sie zusätzlich neu beantragen.
Darf das Pflegeheim eine Höherstufung verlangen?
Ja. Bei Anhaltspunkten für einen höheren Pflegegrad kann der Heimträger den Bewohner schriftlich und mit Begründung zum Höherstufungsantrag auffordern. Weigert sich der Bewohner, darf das Heim ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den höheren Pflegesatz berechnen (§ 87a Abs. 2 SGB XI).
Was ändert sich 2027 bei der Höherstufung?
Nach dem Gesetzentwurf vom 30. September 2026 sollen höhere Schwellen gelten und bestehende Pflegegrade nicht allein deshalb sinken. Wie Höherstufungsanträge ab 2027 behandelt werden, regelt der Entwurf nicht ausdrücklich. Beschlossen ist nichts, Bundestag und Bundesrat können den Entwurf ändern.