Pfle­ge­be­dürf­tig­keit: Definition, Kriterien, Reform 2027

Das Wichtigste in Kürze

• Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes ist, wer wegen gesundheitlich bedingter Beeinträchtigungen der Selbständigkeit auf Dauer die Hilfe anderer braucht (§ 14 SGB XI).
• „Auf Dauer“ heißt heute: voraussichtlich mindestens sechs Monate. Zusätzlich muss die Beeinträchtigung mindestens so schwer sein wie bei Pflegegrad 1, also 12,5 Gesamtpunkte erreichen.
• Geprüft werden sechs Bereiche: Mobilität, geistige Fähigkeiten, Verhalten, Selbstversorgung, Umgang mit Krankheit und Therapie sowie Alltagsleben. Eine Diagnose allein genügt nicht.
• Festgestellt wird die Pflegebedürftigkeit durch eine Begutachtung, meist durch den Medizinischen Dienst. Die Pflegekasse entscheidet danach über den Pflegegrad.
• Nach dem Gesetzentwurf soll ab 2027 „mit hoher Wahrscheinlichkeit“ statt „voraussichtlich“ gelten, und die Schwellen für Pflegegrad 1 bis 3 sollen steigen.

Die Definition nach § 14 SGB XI

Das Gesetz beschreibt Pflegebedürftigkeit in drei Schritten. Erstens: Eine Person hat gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und braucht deshalb Hilfe durch andere. Zweitens: Sie kann körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen nicht selbständig ausgleichen oder bewältigen. Drittens: Das besteht auf Dauer, voraussichtlich mindestens sechs Monate, und mit mindestens der Schwere, die § 15 SGB XI verlangt.

Der Begriff gilt „im Sinne dieses Buches“, also für die Pflegeversicherung. Er ist seit dem 1. Januar 2017 in Kraft. Damals ersetzte er das alte Modell mit Pflegestufen und Minutenzahlen.

Was „auf Dauer“ bedeutet

Gemeint ist eine Prognose: Der Gutachter schätzt ein, ob der Hilfebedarf voraussichtlich mindestens sechs Monate besteht. Es kommt nicht darauf an, dass er schon sechs Monate besteht. Wer nach einem Krankenhausaufenthalt vorübergehend Hilfe braucht, ist nicht pflegebedürftig, wenn die Besserung binnen sechs Monaten zu erwarten ist. Der Pflegegrad kann befristet werden, wenn eine Verringerung der Beeinträchtigungen zu erwarten ist. Die Befristung darf insgesamt drei Jahre nicht überschreiten (§ 33 Abs. 1 SGB XI).

Selbständigkeit statt Zeitaufwand

Gemessen wird, was jemand selbständig kann, nicht wie viele Minuten Pflege anfallen. Der Begriff „Pflegeaufwand“ meint im Alltag den Hilfebedarf. Das Gesetz zählt ihn nicht mehr in Minuten, sondern in Punkten. Die Haushaltsführung hat kein eigenes Modul, wird aber bei den Kriterien der sechs Bereiche berücksichtigt (§ 14 Abs. 3 SGB XI).

Die sechs Bereiche der Pflegebedürftigkeit

§ 14 Abs. 2 SGB XI nennt sechs Bereiche. Sie bilden die sechs Module des Begutachtungsinstruments. Jedes Modul bekommt ein Gewicht, das in die Gesamtpunkte eingeht.

Die sechs Bereiche mit Beispielen aus dem Gesetz

Der Gutachter vergibt für jedes Kriterium Einzelpunkte nach dem Grad der Selbständigkeit. Sie werden je Modul addiert und in gewichtete Punkte umgerechnet. Aus den gewichteten Punkten entstehen die Gesamtpunkte von 0 bis 100 (siehe Gesamtpunkte).

Pflegebedürftigkeit, Krankheit und Behinderung

Krankheit und Diagnose

Eine Diagnose beweist keine Pflegebedürftigkeit. Entscheidend sind die Folgen für die Selbständigkeit. Zwei Menschen mit derselben Krankheit können unterschiedliche Pflegegrade haben. Bei Demenz zählen vor allem die Module 2 und 3 (siehe Pflegegrad bei Demenz). Behandlungspflege wird berücksichtigt, wenn sie untrennbar zu einer pflegerischen Maßnahme gehört (§ 15 Abs. 5 SGB XI).

Behinderung und Alter

Eine Schwerbehinderung und ein Pflegegrad sind getrennte Feststellungen mit eigenen Maßstäben. Das Alter allein spielt für die Definition keine Rolle: Das Gesetz kennt keine Altersgrenze. Bei Kindern wird die Selbständigkeit mit der Selbständigkeit altersentsprechend entwickelter Kinder verglichen (§ 15 Abs. 6 SGB XI). Kinder bis 18 Monate werden nach § 15 Abs. 7 SGB XI gesondert eingestuft.

Kurzfristiger Bedarf und „Pflegefall“

Wer nur kurz Hilfe braucht, erreicht die Sechs-Monats-Grenze nicht. Dann kommen Leistungen der Krankenkasse in Betracht, zum Beispiel häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V. Fragen Sie dort nach. „Pflegefall“ ist ein Alltagswort ohne eigene Definition. Gemeint ist meist ein Mensch mit anerkanntem Pflegegrad.

So wird Pflegebedürftigkeit festgestellt

Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und welcher Pflegegrad besteht (§ 18 SGB XI). Voraussetzung ist ein Antrag, mit dem auch die Leistungen beginnen (§ 33 Abs. 1 SGB XI). Die Entscheidung muss spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang vorliegen (§ 18c SGB XI). Nach dem Gesetzentwurf soll diese Frist vom 1. Januar bis 30. April 2027 nicht gelten, außer bei besonders dringlichem Entscheidungsbedarf (§ 142b Abs. 3 SGB XI-E). Wie der Antrag läuft, steht unter Pflegegrad beantragen, den Termin erklärt die Seite Begutachtung durch den Medizinischen Dienst.

Heute gilt diese Zuordnung (§ 15 Abs. 3 SGB XI): Unter 12,5 Gesamtpunkten liegt keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes vor. Ab 12,5 gilt Pflegegrad 1, ab 27 Pflegegrad 2, ab 47,5 Pflegegrad 3, ab 70 Pflegegrad 4 und ab 90 Pflegegrad 5. Mehr zu den Graden auf der Seite Pflegegrad.

Pflegebedarf ermitteln: Checkliste für zu Hause

Eine Checkliste ersetzt kein Gutachten, hilft aber bei der Vorbereitung. Gehen Sie die sechs Bereiche durch und notieren Sie, was die Person noch selbständig, mit Hilfe oder gar nicht kann:

1. Kommt sie allein aus dem Bett, in die Wohnung und die Treppe hinauf?
2. Findet sie sich zeitlich und örtlich zurecht, erinnert sie sich, trifft sie Entscheidungen?
3. Gibt es nächtliche Unruhe, Ängste oder Abwehr von Hilfe?
4. Kann sie sich allein waschen, anziehen, essen und zur Toilette gehen?
5. Nimmt sie Medikamente zuverlässig, braucht sie Verbände oder Spritzen, kommt sie zu Arztterminen?
6. Kann sie den Tag gestalten, schlafen, Kontakte halten?

Ein Pflegetagebuch über ein bis zwei Wochen macht den Hilfebedarf konkret. Eine erste Einschätzung der Punkte gibt der Pflegegradrechner. Das Ergebnis ist unverbindlich, die Pflegekasse entscheidet auf Grundlage des Gutachtens. Wer die Pflege übernimmt, ist Pflegeperson.

Reform: Was sich nach dem Gesetzentwurf ändern soll

Der Entwurf des Pflegeneuordnungsgesetzes ändert die Definition und die Messung. Die Begründung sagt, die Begutachtung solle den Blick stärker auf Möglichkeiten lenken, die Beeinträchtigungen durch Therapie, Rehabilitation oder Prävention zu verbessern. Die Pflegebedürftigkeit auf Dauer setzt dann die hohe Wahrscheinlichkeit der sechsmonatigen Dauer voraus. Die Anforderungen an diese Prognose soll der Medizinische Dienst Bund in Richtlinien festlegen. Die Schwellen und Punktbereiche sollen für Anträge ab 2027 gelten.

Das Beispiel von oben nach dem Entwurf: Modul 4 mit 19 Einzelpunkten fällt dann in den Bereich 10 bis 24 und zählt 20 statt 30 gewichtete Punkte. Die Gesamtpunkte sinken von 56,25 auf 46,25. Das wäre Pflegegrad 2, weil Pflegegrad 3 erst ab 50 Punkten beginnt. Die Einzelpunkte sind erfunden, die Rechnung zeigt nur den Mechanismus. Mehr dazu unter Schwellenwerte 2027.

Häufige Fehler

• Eine Diagnose mit Pflegebedürftigkeit gleichsetzen. Der Gutachter fragt nach der Selbständigkeit im Alltag.
• Den Tag der Begutachtung schönen. Wer sich am Termin zusammenreißt, zeigt einen besseren Zustand als im Alltag. Schildern Sie typische schlechte Tage.
• Auf Minuten schauen. Die Zeit für die Pflege entscheidet nicht über den Pflegegrad.
• Zu lange warten. Leistungen gibt es erst ab Antragstellung. Bei Ablehnung gilt eine Widerspruchsfrist von einem Monat (Widerspruch).
• Entwurf und Gesetz verwechseln. „Mit hoher Wahrscheinlichkeit“ und die neuen Schwellen sind Pläne.